כירורגיה רובוטית

בעשור האחרון אנו עדים להתפתחות טכנולוגיה חדשנית בתחום הכירורגיה - ניתוח רובוטי. רבים תוהים מהו ניתוח רובוטי? מהם היתרונות והחסרונות של השיטה הרובוטית? ומהו תפקיד המנתח בעידן זה?
בשנת 1999 ,חברה בשם Intuitive surgical בארה"ב, השכילה לחבר מספר רב של טכנולוגיות בתחום האופטיקה, הראייה התלת ממדית ומכניקה עדינה על מנת ליצור מערכת המאפשרת ניתוחים ללא פתיחת חלל הבטן וללא אחיזה ישירה של יד המנתח במכשירי הניתוח. המערכת זכתה לשם "דה וינצ'י" ע"ש הממציא הידוע לאונרדו דה וינצ'י, מדען מבריק המוכר בחדשנותו, ואהבתו לתחום האנטומיה. החברה כינתה את המכשיר החדש "רובוט" , ואת שיטת הניתוח- רובוט דה וינצ'י, כי לכאורה הניתוח נעשה ב"שלט רחוק" , ולכאורה מתבצע ע"י המכונה ללא התערבות יד אדם.

אך בניגוד למערכות רובוטיות מוכרות בתחום האוטומציה (לדוגמה, בתעשיית הרכב, שואבי אבק), רובוט דה וינצ'י המשמש לניתוחים אינו אוטומטי . שיטה זו מתבססת על טכנולוגיית שליט-נשלט (master-slave technology). במילים אחרות , ניתוח רובוטי הוא ניתוח בו המנתח אינו מבצע את הפעולות הכירורגיות במו ידיו אלא בתיווך של מערכת זרועות מכנית האוחזת את מכשירי הניתוח (מספריים, מחזיקי מחט וכו') ומניעה אותם בתוך גוף החולה. ללא תנועות המנתח – לא ינועו הזרועות ולא יתבצע הניתוח.

כיצד מתבצע ניתוח רובוטי?
לצד המנותח עומדות זרועות הרובוט האחוזות במכשירי הניתוח. הכנסת כלי הניתוח לגוף החולה תתבצע דרך מספר צינורות קטנים (טרוקרים) בקוטר הנע בין 5-12 מ"מ. המנתח עצמו נמצא בחדר הניתוח בסמוך לזרועות הרובוטיות ויושב בתחנת עבודה (קונסולה) המאפשרת את הנעת הזרועות וצפייה בתוך שדה הניתוח. הטכנולוגיה האופטית המתקדמת של מערכת רובוט דה וינצ'י מעבירה משדה הניתוח תמונה תלת ממדית (3D), מוגדלת (X12) ובאיכות גבוהה (HD) , המאפשרת למנתח לצפות בפרטים עדינים ומדויקים (לדוגמה, עצבי הזקפה) הרבה מעבר למתאפשר באמצעות ראיה רגילה.
המנתח מפעיל את זרועות הרובוט באמצעות מערכת ידיות מתוחכמת המצויה בתחנת העבודה, ולפיכך מיומנותו בהפעלת המערכת יקבעו תוצאות הניתוח. מערכת הזרועות של רובוט דה וינצ'י מאפשרת חופש תנועה מוחלט בחלל הבטן (בניגוד לשיטה הלאפארוסקופית) וביטול הרעד הטבעי המצוי לעיתים בכפות הידיים.

ככלל, ניתוח רובוטי מתבצע ללא פתיחת הבטן ולכן מאפשר ירידה משמעותית באובדן הדם במהלך הניתוח, תוצאה קוסמטית משופרת, ירידה משמעותית בכאב לאחר הניתוח וקיצור של הליך ההחלמה.

כריתת ערמונית רדיקלית בגישה רובוטית (Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy)

כריתת ערמונית רדיקאלית בגישה הרובוטית הינו ניתוח רובוטי שכיח ביותר בעולם. למעשה, מרבית ניתוחי סרטן הפרוסטטה בארה"ב, באירופה ואף בישראל מתבצעים כיום באמצעות רובוט דה וינצ'י.
בניתוח זה מסיר המנתח את בלוטת הערמונית עם רקמת הגידול שבתוכה תוך שימור עצבי הזיקפה המצויים לצד הערמונית, ומחבר חזרה בין שלפוחית השתן לגדם השופכה. לניתוח 3 מטרות : א. ריפוי מלא של סרטן בלוטת הערמונית ב. חזרה מלאה של השליטה במתן השתן ( בחולים הסובלים מהפרעות בהטלת השתן עשוי להופיע שיפור בתסמינים ) ג. חזרה של התפקוד המיני לרמתו הבסיסית לפני הניתוח.
ניתוח רובוטי לכריתת ערמונית מתבצע דרך 6 פתחים קטנים בדופן הבטן (ראה תרשים) דרכם מוחדרת המצלמה ומכשירי הניתוח לחלל הבטן. לאחר ניפוח הבטן בגז CO2 ויצירת חלל סביב הערמונית מבצע המנתח כריתה של בלוטת הערמונית , ושלפוחיות הזרע הצמודות לה. כתלות בנתוני המחלה (מידת ההתפשטות המקומית של סרטן הפרוסטטה) יחליט המנתח על שימור מלא או חלקי של עצבי הזיקפה. בחולים המאובחנים עם סרטן בלוטת הערמונית בסיכון גבוה (דירוג גליסון 8, או גידולים בהם קיים חשד לפריצה של קופסית הערמונית בבדיקה או ב MRI) – יתבצע דיון מקדים בין החולה למנתח על האפשרות להקרבה חלקית או מלאה של עצב הזקפה בצד הנגוע. חשוב לציין כי גידולים בסיכון גבוה אינם מהווים התווית נגד לניתוח. בתם כריתת הערמונית מבצע המנתח חיבור (השקה) בין שלפוחית השתן וגדם השופכה באמצעות תפירתם מחדש, ומחדיר קטטר לשלפוחית השתן על מנת לאפשר לאזור ההשקה להחלים כיאות. בתם הניתוח תוכנס הערמונית לשקית ייעודית ותוצא מחלל הבטן דרך אחד הפתחים שיורחב במקצת בהתאם לגודל הערמונית.
ניתוח רובוטי זה מתבצע בהרדמה כללית, אורך כ 3 שעות, ומשך האשפוז הממוצע בבית החולים הינו כיומיים. המטופל ישוחרר לביתו נושא קטטר המחובר לשקית רגל (שקית הנצמדת לאזור הירכיים ומאפשרת ריקון אחת למספר שעות). כשבוע לאחר מכן יזומן למרפאה לצורך הוצאת הקטטר ותדרוך.

כריתת כליה חלקית ברובוט (Robotic Assisted Laparoscopic Partial Nephrectomy)

התחום הראשון והעיקרי בו יושם השימוש ברובוט דה וינצ'י היה בניתוחים לסרטן הערמונית. בד בבד, הבינו המנתחים האורולוגים כי ניתן ליישם את יתרונות הטכנולוגיה הרובוטית גם בכריתה חלקית של הכליה. ראוי לציין כי יתרונות הרובוט אינם באים לידי ביטוי במקרים בהם נדרשת כריתה מלאה של הכליה, שם ניתן להסתפק בכריתת כליה בגישה לאפארוסקופית ללא שימוש ברובוט. באמצעות רובוט הדה-וינצ'י ניתן להגיע בקלות יחסית לאיזור הכליה ללא צורך בפתיחה רחבה של חלל הבטן. יתרונות הטכנולוגיה הרובוטית , קרי תמונה תלת ממדית מוגדלת באיכות גבוהה וחופש תנועה בכפות הידיים, מאפשרים חיתוך מדוייק יותר של הגידול מתוך רקמת הכליה ותפירה בטוחה יותר של רקמת הכליה הנותרת בגוף.

ניתוח כריתת כליה חלקית בגישה רובוטית מתבצע דרך 3-5 פתחים קטנים בדופן הבטן (ראה תרשים) דרכם מוחדרת המצלמה וכלי הניתוח לחלל הבטן. לאחר ניפוח הבטן בגז CO2 ויצירת חלל עבודה, מבצע המנתח ניוד של הכליה על מנת להגדיר באופן מדוייק את איזור הגידול. לאחר הגדרת הגידול תתבצע סגירה של עורק הכליה באמצעות מלחץ, חיתוך הגידול מתוך הכליה, תפירת הכליה הנותרת באיזור החיתוך, והסרת המלחץ מעורק הכליה. על המנתח לבצע את פעולת החיתוך והתפירה מהר ככל שניתן על מנת למנוע מהכליה זמן איסכמיה (ללא אספקת דם) ממושך. בתם הכריתה והתפירה, מוכנס הגידול לשקית ייעודית ומוצא דרך אחד הפתחים שמורחב.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, אורך כשעתיים, ומשך האישפוז הממוצע בבית החולים לאחר מכן הינו כ 3 ימים.